Wat betreft een ander geluid en andere toon het volgende….
Het lijkt er sterk op dat vrouwen die voor het eerst gaan bevallen en van ‘niets’ weten, een lolly krijgen toegestopt: ‘Zoet maar, bevallen is een fluitje van een cent, hier een lolly … dokter helpt je klein meisje’.
De werkelijkheid wil dat bevallen een zware klus is en deel uitmaakt van de overgang van meisje naar vrouw. Transitie. Veel rituelen hebben we in onze cultuur daar niet voor. Helemaal wegstoppen of vermijden van die overgang kan niet, want dan stopt onze groei. Het kan een uitdaging voor cultuur filosofen hun hoofd daarover te breken.
Ik bemerk als practicus dat er selectieve en eenzijdige aandacht is voor meningen. Weinig waardering voor meningen waarover goed nagedacht of op gestudeerd is. Roumen is ook eenzijdig en belicht zijn kant. Ik weet, (heb met hem gewerkt, ik was de directeur van de kliniek waar hij werkte als vrij specialist), dat gewoon bevallen in zijn perspectief niet een erg normale zaak is en vooral door dokters gecontroleerd en gestuurd moeten worden. De vrijheid die mening te hebben heeft hij, maar het is bezijden de gehele en complexe werkelijkheid van bevallen. De wetenschap spreekt hem tegen. Door goed onderzoek weten we dat zodra er gedokterd wordt aan gewone bevallingen, handelen, vliezen breken oa, interveniëren en sturen, dat negatieve invloed heeft op de uitkomsten (vrouwen bevallen daardoor vaker NIET spontaan) en dus op gezondheid van vrouwen en kinderen op de lange termijn.
Wij gaan namelijk, bij het invoeren van de richtlijn voorbij aan een aantal elementen van primaire preventie en ik formuleer hieronder een zevental argumenten.
Als eerste is pijn bij bevallen een ‘HOT’ item, we gaan nu mee met een HYPE. In de USA legt de documentaire “The Business of being born†ludiek en schaamteloos de krachten bloot die de medicalisering van de bevalling voortduwen: het is BIG BUSINESS. De documentaire toont de ongemakkelijke waarheid van bevallen, die velen van ons kennen, maar wel past bij de werkelijkheid van het leven. Voortplanten is een groeiproces. Vrouwen en hun partners in de USA en Australië, die pijnbestrijding direct ter beschikking hebben, weerspreken na het zien van deze documentaire de stelling dat pijnbestrijding voor iedere vrouw vrij beschikbaar moet zijn bij een bevalling.
De HYPE stimuleert tot snel willen zijn. Door de snelheid werd door de commissie geen tijd genomen om goed te zoeken naar alternatieven of zelf data te genereren voor beter inzicht over te verwachten schade bij moeder en kind op de korte en lange termijn en over andere effecten van invoeren van deze richtlijn. Gedegen evidence ontbreekt, schrijft de commissie zelf in het concept. Zij geven toe mee te gaan met de wens van vrouwen. Maar tot welke prijs?
Simpel als het is vraagt Evidence Based Medicine en Midwifery (EBM) altijd: ‘Is de behandeling onderbouwbaar? Nee?… dan niet doen’.
Ten tweede zie ik dat de conceptrichtlijn erg gericht is op het verminderen en verzachten van pijn op het moment suprème. Er is geen oog voor de onderliggende oorzaken van het bij voorbaad vermijden van pijn bij een bevalling. Nauwelijks wordt er aandacht besteed aan het bestrijden van de risicofactoren, zoals slechte en minimale informatievoorziening, slechte of ontbrekende voorbereiding op de bevalling, sterk versnipperde onpersoonlijke begeleiding, angst, onwerkelijke voorstelling en verwachting van de bevalling, de bevalomgeving en de houding en kennis van de omstanders.
Ten derde is er meer gerichtheid zichtbaar op de individuele vrouw en minder op de omstandigheden waarin vrouwen verkeren, opgevoed worden en de vraag wat de reden is om pijnbestrijding bij een bevalling te wensen. Is deze richtlijn wel gericht op zelfredzaamheid en de gezondheid van de vrouwen en hun kinderen op de lange termijn?
Als vierde punt zie ik dat er nu een conceptrichtlijn ligt zonder dat er eerst een goede diagnose is gesteld in de vorm van een risico inventarisatie en risico evaluatie. Het lijkt erop dat alle vrouwen recht hebben op epidurale analgesie. Terecht wijzen vrouwen in de discussie op het feit dat je de keuze houdt om normaal en thuis te bevallen. De absolute toon van de conceptrichtlijn is dwingend. Wat betekent dit concept op de lange duur voor vrouwen, wordt de thuisbevalling een grote uitzondering? Ook de vraag wat dit betekent voor de gezondheidszorg consumptie en de kosten is niet gesteld? Na een gemedicaliseerde bevalling (hulp bij de bevalling, kunstverlossing) zijn vrouwen en hun kinderen grotere consumenten van gezondheidzorg.
Vijfde punt is het gebrek aan goed evaluatieonderzoek van pijnbeleving bij bevallingen thuis en in een ziekenhuis in Nederland.
Zesde punt is mannelijk mechanistisch denken (stimulus - respons). De proceskant, zoals de wijze waarop de pijnbehandeling is gekozen lijkt valide, maar voor de invoering is onvoldoende aandacht. Bij dit concept lijkt het erop dat gezocht is naar wat werkt en te weinig naar wanneer, hoe en voor wie deze behandeling werkt en of het ook wel eens beter zou zijn om het niet aan te bieden. Voorbeeld van de mannelijke benadering van een vrouwenprobleem.
Als laatste bemerk ik dat de signalen die nu uitgezonden worden naar vrouwen met de opgeklopte media- aandacht, niet te onderschatten zijn. Vrouwen worden met het laten circuleren van dit concept niet bevestigd in hun vermogen een kind zelf te kunnen baren. Impliciet wordt de boodschap uitgezonden: ‘het doet pijn en je kunt daar niet tegen, dus je hebt pijnstilling nodig’. Dat maakt afhankelijk. De kans is dan ook groot dat het vertrouwen van vrouwen en mannen in normaal bevallen erdoor daalt.
De conceptrichtlijn is dus onvoldoende doordacht, niet gevalideerd en te onbetrouwbaar om in te voeren. Aan perceptie van pijn en aan primaire preventie van pijn tijdens de bevalling is de commissie voorbijgegaan en daarmee ontkent de commissie het streven naar optimale zorg, waarbij de medicalisering van de verloskundige zorg moet worden voorkómen of worden tegengegaan. Overigens is dit een letterlijke quote uit het vademecum van CGZ (2003) voor artsen en verloskundigen. Preventie is ook het bestrijden van en aandacht besteden aan de onderliggende oorzaken van het vermijden van pijn bij een bevalling.
Het positieve aspect van de circulatie van het concept is de discussie die is ontstaan en die samenvalt met de discussie over de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland.
Het zorgt voor een frisse wind, nieuwe ideeën en helpt verkokering tegen te gaan.
Dat alle vrouwen hebben recht op vrije keuze is geen punt van discussie en al jaren goed verankert in de WET WGBO. Die wet houdt niet in dat je alles wat gevraagd wordt direct moet bieden als begeleider van barenden. Evenredig te weinig consumenten maken gebruik van het afwijzen van een voorstel voor interventie. Nog vaak is de regel ‘Wat dokter zegt is goed’. Wel is duidelijk dat discussie door moet gaan over de slechte kwaliteit van de informatie, zoals de onvolledigheid en daardoor vaak misleidend, de te weinige tijd die vrouwen krijgen of nemen om te kiezen, als ook de onvoldoende voorbereiding op de bevalling, de te weinige tot geen zeggenschap hebben over je zaken en te weinig in staat gesteld worden om verantwoordelijkheid te nemen als vrouw, de totaal versnipperde, zeer gefragmenteerde verloskundige zorg in Nederland en last but not least de weinige vrijheid die vrouwen hebben van bewegen tijdens de bevalling (de meeste vrouwen in Nederland bevallen in bed en op de rug). Vrouwen zijn daarmee onvoldoende in staat om het eigen en instinctieve gedrag tijdens de bevalling te volgen.
Bevallen is een natuurlijk proces dat zo min mogelijk moet wordt verstoord. Om dat te kunnen accepteren als as moeder moet je meer weten over het proces. Je zult je dus moeten instellen op nieuwe dingen, instellen op leren en experimenteren met andere concepten. Daar heb je dus tijd, aandacht en feedback voor nodig van je familie, vrienden. Maar ook van je begeleider, je doula, arts of verloskundige. Een mooi groeiproces, waar je je leven lang wat aan hebt, schrijven vrouwen. Focus svp niet alleen op de pijn, pijn is slecht één van de vele factoren in dit complexe proces.
Als laatste en voornaam blijf staan dat artsen en verloskundigen die de verantwoordelijkheid dragen voor de begeleiding van zwangerschap en bevalling de plicht hebben optimale en bij de individuele vrouw passende voorwaarden te scheppen rond haar zwangerschap en bevalling.
Iedere vrouw moet in staat gesteld worden op ‘eigen kracht’ en normaal te kunnen bevallen.
Dat houdt vrouwen en kinderen gezond en veroorzaakt zo min mogelijk schade.
Tine Oudshoorn senior verloskundige. Trainer in wetenschappelijk onderbouwde vakinhoudelijke workshops om bevallingen normaal en naar tevredenheid van vrouwen te laten verlopen.
